מאמרים נוספים:

 

 

טיפול מתוק – Sweet Therapy

 

טיפול בילדים ובמתבגרים הסובלים מקשיי קשב   וריכוז וקשיים בפונקציות ניהוליות באמצעות שוקולד ובלונים

 

 

מאת ד"ר עופר תמנע

 

  

בארקלי (1997 ,Barkley) מגדיר את הקשב כמערכת יחסים בין התנהגות וסביבה. המונח "סביבה" מתייחס לאירוע, פנימי או חיצוני, שניתן לזיהוי על ידי המערכת הסנסורית. המונח "התנהגות" מתייחס למרכיב המוטורי ולפעולות החשיבה. הפניית קשב כוללת התנהגות מכוונת, בזמן נתון, ובהקשר סביבתי קרוב, במטרה לשנות רצף אירועים בסביבה. לדבריו, המאפיין הבולט ביותר אצל ילדי ADHD הינו הקושי בהפעלת עכבות ובשליטה על ההתנהגות.

לפי גישה זו, ADHD מייצג פגם בבלימת התנהגות ובהמתנה לפני תגובה. היכולת להפריד ולהפעיל עכבות על דחפינו מעניקה למוחנו זמן להעריך טוב יותר את המצב ובכך להגיב לו באופן אובייקטיבי, רציונאלי והגיוני יותר. אצל הסובלים מ- ADHD קיים ליקויי נוירולוגי בשליטה בהתנהגות שגורם לכך שילדים אלו אינם מסוגלים להפריד בין האירוע לבין התגובה.

פגיעה ברמת השליטה העצמית מביאה לרוב גם לפגיעה חברתית משום שהתנהגותם גורמת לאנטגוניזם מצד הסביבה ומרחיקה אותם מחבריהם.

בארקלי (1998), פיתח מודל נוירו-קוגניטיבי-התפתחותי שעל-פיו ניתן להבחין בין אנשים אצלם העכבה ההתנהגותית התפתחה באופן תקין לבין אחרים הסובלים מליקויים בתחום זה - בעלי הפרעת ADHD. ליקוי זה מאופיין בפגיעה במערכות קוגניטיביות שונות כגון: זיכרון העבודה, הדמיית מצבים היפותטיים, שליטה על תגובות אימפולסיביות, ויסות רגשי והתנהגותי ועוד.

עוד טען בארקלי (1997) שתפקודי הניהול (Executive Function) משמשים כמתווכים בין אירוע בסביבה לבין תגובה מאוחרת של האדם. התנהגות ניהולית מתייחסת למרכיבי הניהול העצמי כמו: ויסות עצמי, זיכרון עבודה, תכנון, ארגון ומניעה. התנהגות ניהולית מתייחסת למטרות העתידיות ובנויה באופן היררכי: התנהגות ניהולית אחת מגדילה את הסיכוי להופעת התנהגות שנייה וכו'. כך נוצרת שרשרת התנהגויות שהן חלק ממערכת היחסים בין האדם לסביבה. תגובה או תפקוד ניהולי, הם מקרה מיוחד של הפניית קשב והתנהגות לאירוע מסוים. כמו הקשב, גם התנהגות ניהולית נועדה לשנות רצף אירועים. ההבדל המרכזי ביניהם הוא שבתפקוד ניהולי השינוי שמתרחש ברצף האירועים נעשה באופן עקיף וכן יש השפעה להתנהגות על המשך רצף האירועים. שינוי זה מאפשר היווצרות פער זמן בין המרכיבים של אירוע, תגובה ותוצאה. מאפיין נוסף של התנהגות ניהולית הוא שהמרכיב הראשוני בשרשרת הוא הטמעה או עיכוב של תגובה לאירוע בסביבה. עלייה ביכולת לדחות תגובה, להעלות את סף הגירוי, מאפשרת לפתח יכולות ניהוליות כמו הפרדת הרגש מתגובה התנהגותית, הארכת משך עיבוד מידע-זיכרון עבודה, הפנמת שפה, אנליזה וסינתזה. יכולות אלה הכרחיות להתנהגות מסתגלת יעילה בחברה האנושית המודרנית.

בראון (Brown, 2005) מרחיב משמעותית את מושג הקשב. לדידו, הקשב הוא פעולה מוחית מורכבת, מסובכת ורבת פנים. לקשב תפקיד מהותי במה שאנו תופסים, זוכרים, חושבים, מרגישים ועושים. פעולת הקשב אינה פעולה בודדת של המוח. תהליך של קשב מתמשך כולל: אירגון והצבת סדרי עדיפויות בין עיקר לטפל, מיקוד ושינוי המיקוד, ויסות הערנות בצורה מתמשכת, וויסות מהירות העיבוד של המוח והפלט שלו. הקשב גם מערב ניהול כעסים ורגשות נוספים, שליפת עובדות, שימוש בזיכרון לטווח קצר, ופעולת בקרה וויסות עצמי.

כל אחד מהמרכיבים שמציין בראון במודל שלו (ראו דיאגרמה) מצביע על תפקוד ניהולי מסוים.

קיימת מערכת יחסים מורכבת בין כל התפקודים השונים המפורטים להלן והם אינם עומדים באופן עצמאי, האחד בפני עצמו, אלא מצויים בשילוב משתנה בהתאם למצב הנתון של הפרט והסביבה.

מרכיבים אלו אינם מקבצים של תכונות יחידניות כמו גובה, משקל, או טמפרטורה. כל מקבץ הוא מעין סל המכיל פעילויות קוגניטיביות מקושרות אשר תלויות ופועלות באופן מתמשך עם האחרות, בדרכים המשתנות תדיר. יחדיו מתארים מקבצים אלו את תפקודי הניהול, את מערכת הניהול של המוח.

 

ליקויים בתפקודי הניהול בתסמונת ADD לפי (Brown, 2005):

 

מכאן, שעבודה על מקבץ אחד או חלק ממנו, אמור להביא לשינוי בחלק אחר במקבץ או במקבצים האחרים. בהתבסס על חשיבה זו, פיתחתי את הגישה הטיפולית של משו"ב - מיקוד, שליטה ובקרה, ארגון וויסות תפקודי.

בחינת הבעיות הנובעות מכישלון הקשב, אפשרה לי להבחין בהשפעותיהם של תהליכי קשב על אספקטים רבים בחיי היום יום. תיעוד השיפורים השלובים זה בזה, אשר מתרחשים כאשר ליקויי קשב מטופלים באופן תפקודי-רגשי, חשף בפניי את הקישורים המעודנים, אך החזקים, בין הקשב לאספקטים מרובים של מערכת הניהול של המוח על ההתנהגות. כל התצפיות הללו הביאו אותי לחשיבה כי יתכן וקשב הוא למעשה מושג המביע את הפעילות המשולבת של תפקודי הניהול של המוח.

בעבודתי הטיפולית עם ילדים ומתבגרים הסובלים מלקויות קשב וריכוז, אני נוכח כיצד הכשלים בקשב באים לידי ביטוי בתפקודי ניהול כושלים במסגרת ההתנהגויות השונות.

להלן אתאר עבודה ייחודית עם ילדים ומתבגרים הסובלים מקשיי קשב וריכוז וקשיים בפונקציות ניהוליות באמצעות טיפול מתוק בשוקולד ובלונים.

 

 

1.טיפול מתוק - שימוש בשוקולד

 

הטיפול הוא מתוק, תרתי משמע. הילד-התלמיד אוהב שוקולד ולכן הטיפול נתפס מלכתחילה כדבר נעים, טעים ועומד בהתאמה עם הדחף הראשוני. הטיפול הופעל בהצלחה על מספר ילדים ואציג כאן את אחד מהם:

בעייתו של התלמיד א.ש. היא שהוא נוגע באחרים ללא משים, מציק ומטריד את סביבתו. הוא נתפס כ"דביק", מכנים אותו "קרציה", "עלוקה" ו"מעצבן". מדובר בתלמיד הנוטל תרופות לטיפול בבעיית קשב וריכוז. התרופה מסייעת לו אמנם בהתמקדות בלימודיו, אך לא משפיעה על התנהגותו הגופנית, על התייחסותו לזולת, על כיבוד המרחב האישי שלו ושל זולתו.

 

א.ש. עבר סדרת טפולים פסיכותרפואיטים וטיפול באמנות, על מנת שיבין את שורשי הבעיה, את הסיבות לנטייתו למשוך תשומת לב קונקרטית (כך בדרך כלל מפורשת התנהגותו ה"מתעלקת"), אך לא נמצא מזור להתנהגותו במסגרת החברתית.

הטיפול הנוכחי המוצג מתמקד בחלק התחושתי, הקונקרטי, הפיזי, ברמתו הבסיסית ביותר.

מטרת הטיפול היא רכישת תובנה ברמה הפיזית, הבחנה בין האני ל"לא אני" והקניית מיומנות חברתית ברמת הגוף גרידא, לשם כיבוד המרחב של הזולת. הטיפול מתמקד בהתמודדות עם האימפולסיביות, עם הקושי בשליטה, ועם חוסר הוויסות בין מה שקורה לתלמיד בתוכו, לבין מה שקורה מחוצה לו ובהבחנה בין השניים. כל אלו נעשים על מנת לתרום לביסוס ושיפור המשגת התחושות. אבחנה זו נעשית באמצעות תחושות וטעמים: בטיפול באמצעות השוקולד כמתואר כאן ובטיפול באמצעות הבלונים שיתואר בהמשך.

התלמיד לוקח קוביית שוקולד לפה ומתבקש להחזיק אותה בפה, להמיס אותה לאט לאט, על הלשון. הוא מתבקש לתרגם ולבטא את תחושותיו במילים, לומר מה הוא מרגיש. במקביל, מונח לפני המטופל דף מילים העוזר לו לקודד את תחושותיו למילים. המטפל בודק כמה זמן יכול התלמיד להחזיק את השוקולד בפה מבלי לבלוע אותו. הטיפול מלמד את התלמיד לפעול לאט יותר, באיפוק, בוויסות ובמתינות. זה דורש מאמץ וגיוס כוחות מצדו של התלמיד, תוך שימוש בדיבור פנימי, דיאלוג בן השוקולד ובין ההוראה שקבל מהמטפל, דיאלוג בין עקרון ההנאה ובין עקרון המציאות: "אני רוצה לבלוע עכשיו, אסור לי לבלוע, אני צריך לשמור לא לבלוע" .

 

כדברי בארקלי, היות ואצל ילדי ADHD הקושי ממוקד בהפעלת עכבות ובשליטה על ההתנהגות, הרי הטיפול מסייע לתלמיד לייצר "פסק זמן" אותו הוא יכול לנצל לבלימת ההתנהגות הבלתי נשלטת ובכך מעניקים למוחו של המטופל "זמן להעריך טוב יותר את המצב ובכך להגיב באופן אובייקטיבי יותר, רציונאלי יותר והגיוני יותר" (בארקלי, 1997).

ברגע שמכניס הילד את קוביית השוקולד לפיו, מופעל אצלו רפלקס הבליעה. בטיפול אנו רוצים לפתח אצלו את המודעות לנעשה בגופו, לתחושותיו (במקרה זה, בלוע). זה אספקט חשוב בטיפול היות ובבסיס הפתולוגיה ישנו קושי בארגון, בשליטה באימפולסיביות, בוויסות בין פנים וחוץ. טיפול זה, יסייע לו להתמודד עם אחת הבעיות המרכזיות שלו בה הוא נוגע בילדים אחרים תוך הפגנת קושי בהבחנה בין פנים (אני) לבין חוץ (הזולת).

ברמת ההמשגה ותרגום התחושות למישור המילולי, הוא מתבקש לדמיין ולצייר ממש את גודל הקובייה, צורתה, לתאר את טעמה להתמקד בטעמים שהוא חווה בקצה הלשון ולתארם. בהנחיית המטפל, הוא מתבקש להתמקד בהרגשה במהלך התמוססות קוביית השוקולד בפיו. כאשר השוקולד מתמוסס והלשון נוגעת בחך הוא מודע יותר לחלקים השונים בלוע: הלשון והחך – חלקים המהווים חלק בלתי נפרד ממנו.

 

בשלב הבא מקבל הילד הנחיה לפעול למול שעון. הוא מתבקש להחזיק את השוקולד בפיו לזמנים הנקבעים מראש. הילד מתבקש לזהות איזה גירוי יש בפיו: שוקולד מריר, שוקולד חלב, שוקולד אפיה, עבה, גדול. הוא מתבקש לעקוב אחר הזמן הנדרש להמיס את השוקולד בפה (שוקולד לבישול עבה הנמס לאט או שוקולד אוורירי ונמס מהר). בנוסף יש שוקולד המכיל סוכריות "קופצות" המקשות על ההתנגדות לבליעה. מאחר ולהחזקת סוכריות אלו בפה מתלוות תחושות מנוגדות, נעימות ובלתי נעימות בעת ובעונה אחת, נדרש התלמיד להתמודד עם יכולת האיפוק, העלאת סף הגירוי, וויסות פנימי בניגוד לדחף. נדרש ממנו מאמץ רב יותר על מנת לשלוט ולווסת עצמו תפקודית.

 

הרעיון לטיפול נשאב מבארקלי (1998), שפיתח מודל נוירו-קוגניטיבי-התפתחותי, שעל-פיו ניתן להבחין בין אנשים שהעכבה ההתנהגותית התפתחה אצלם באופן תקין, לבין אחרים הלקויים בתחום זה – בעלי הפרעת ADHD. לפי בארקלי (שם), ליקוי זה נובע מבעיה במערכות קוגניטיביות שונות כגון: זיכרון העבודה, הדמיית מצבים היפותטיים, שליטה על תגובות אימפולסיביות, ויסות רגשי והתנהגותי ועוד. בהנחיה שמקבל הילד לעצור, לשים לב ולא לבלוע באופן ספונטני, מסייע הטיפול להתגבר על הקושי ולווסת את ההתנהגות.

הילד מתבקש גם, בנקודת זמן מסוימת, לצייר את קוביית השוקולד שבפיו, בגודלה הנוכחי. משימה זו, דורשת שליטה בקשב והעברתו, מהחוויה התחושתית הפנימית למיומנות ציור חיצוני. בפועל, פחות חשובים הדיוק וההתאמה לעומת פיתוח המיומנות של ה"מטה קוגניציה" – פיתוח מיומנות החשיבה על החשיבה – לייצר דיבור (ציור) חיצוני על חוויה פנימית.

 

לסיכום, בעבודה בעזרת השוקולד עסקנו בשימור, בוויסות, בעצירה ובליעה, בהמשגה ובתיאור תחושות, ובהבחנה בין חוץ לפנים בהקשר של הכנסה אל הגוף. עבדנו על הפונקציות הניהוליות הבאות:

1. אקטיבציה (ארגון, קביעת סדרי עדיפויות, ופעילות לעבודה).

2. מיקוד (מיקוד, קיום, והפניית הקשב למשימה).

3. פעולה (פעולת בקרה וויסות עצמי).

כעת אדגים, באמצעות העבודה עם הבלונים, עבודה המתמקדת בטיפול בפונקציות ניהוליות נוספות. עבודה זו משלימה את העבודה עם השוקולד, מחזקת אותה ומרחיבה אותה לחיזוק פונקציות ניהוליות נוספות, דבר המסייע למטופל עם מגוון של חסרים להתמודד בהצלחה בתפקודו היומיומי.

 

 

 

מקורות

 

Barkley, R.A. (1998). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin. 121, 65–94.

Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: The Guilford Press.

Brown, T.E. (2005). Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults. New Haven, Conn.: Yale University Press.

 

 

להמשך קריאת המאמר ניתן להתחבר בקישור מטה אל אתר 'פסיכולוגיה עברית':

 

 תמנע, ע. (2012). טיפול מתוק – Sweet Therapy. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב‏יום חמישי ‏18 ‏פברואר ‏2016, מאתר פסיכולוגיה עברית:http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2866

 

טיפול מתוק

מאמרים נוספים

דוקטור עופר תמנע

 

GlobalEx         טל: 03-6760602

ת.ד. 7639, רמת גן מיקוד 52176

ארז פיטל           ייעוץ - הדרכה - ליווי           054-2889088           pitelerez@gmail.com

שלח

שדה חובה

Thank You!

The form has been successfully sent.

שדה חובה

שדה חובה

לפרטים נוספים